龍崗街道龍新社區蘭水工業區“2?4”物體打擊死亡事故調查報告
2015年2月4日20時左右，位于龍崗街道龍新社區蘭水工業區2號的簡易廠房施工工地發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則（試行）》的規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗公安分局、區總工會、區規劃土地監察大隊、龍崗街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，對事故原因進行了調查，情況如下：
一、基本情況
發生事故的簡易廠房建設施工工地所占地塊為歐陽文（男，63歲，香港人）于2006年從龍崗鎮龍東村蘭水坣一隊租來，租賃期為50年。該地塊上鐵皮廠房于2001年底開始修建，2002年初建成。歐陽文租用該地塊后其本人未使用該鐵皮房，而是一直向外出租，事發時該鐵皮房承租人為羅洪偉（男，42歲，廣東省陸河縣人）。
因年久失修，該鐵皮頂老化破損、漏水嚴重，存在一定的安全隱患。2014年12月，歐陽文向龍新社區提出申請在原有鐵皮房的基礎上進行更新加固，蘭水坣居民小組和龍新社區到現場核實，認為所反映的問題屬實，原則同意對該廠房進行更新加固，并在《申請書》和《龍新社區臨時建筑物疏導審批表》上出具意見并加蓋公章。12月10日，龍崗街道規劃土地監察隊收到該《申請》，要求當事人按規定完善相關手續的辦理。2015年1月下旬，在手續尚未辦理齊全的情況下，羅洪偉即提前組織施工。事發后，經區規劃土地監察大隊查實，動工前原鐵皮房占地面積約1100平方米，動工后占地面積減少到約1000平方米，建筑面積比原來減少約100平方米，不存在加建、擴建行為。
二、事故經過及善后情況
（一）事故經過
2015年2月4日上午，工人在地面拼裝i型廠房鋼屋架梁，中午開始將拼接好的三榀鋼屋架梁先后吊上房頂安裝。安裝順序從第一榀依次安裝，先將混凝土柱頂部墊鐵現場制作后與混凝土柱的結構螺紋鋼筋焊接連接（多個墊鐵與混凝土柱頂有間隙），每榀鋼屋架梁吊裝上去后將鋼屋架梁與混凝土柱頂部墊鐵焊接連接。三榀i型鋼屋架梁之間采用c型檁條螺栓連接（螺栓未緊固且未全部安裝）。下午共安裝了第1、2、3榀鋼屋架梁。晚餐后現場繼續做柱頭連接墊鐵安裝施工。20時左右，第2、3榀鋼屋架梁因安裝偏斜、水平拉結力不夠，支座處鋼筋和c型檁條被拉斷，從高處向左側翻傾下落，砸中在梁下的工人李亮身上，經送醫院搶救無效死亡。
（二）死者及善后處理情況
死者李亮男，漢族 21歲，湖南省衡南縣人，身份證號碼：43042219940406001x，雜工。
3月16日，依據龍崗區人民法院《民事裁定書》（【2015】深龍法地調確字第2號）的裁定，施工負責人羅洪偉與死者家屬達成賠償協議，由羅洪偉賠償死者家屬120萬元，善后工作得到妥善處理。
三、事故原因與性質
（一）直接原因
經現場勘查發現：梁柱之間墊鐵后置（非預埋），錨固在柱豎向螺紋鋼筋上，未設置預埋鉤筋，事故處梁頭螺紋鋼筋斷裂（螺紋鋼屬于高碳鋼抗壓不抗拉，一般不得作為預埋筋，受拉壓效應處預埋筋應采用q235圓鋼）。屋面檁條方向拉結梁為ф100×5000鋼管，每榀屋架梁設置三根拉結梁，事故發生時拉結梁未安裝連接。屋面c型檁條與i型鋼屋架梁之間采用螺栓連接，設計連接螺栓4根，實際連接螺栓2-3根且螺栓未緊固。
該廠房設計及施工未按《鋼結構設計規范》（gb50017-2014）和《鋼結構施工規范》（gb50755-2012）的要求對構件及連接點的穩定性、強度和剛度進行驗算。由于未采取有效的固定措施，鋼梁吊裝上去之后處于不穩定狀態，最終失去平衡倒下引發事故。
（二）間接原因
1、無正規設計。經查，該廠房施工前未按要求進行正規的設計和施工圖紙，無設計單位，所有施工均按照施工負責人羅洪偉畫的草圖，未經科學驗算，無法保證施工安全。
2、無施工方案。經查，該廠房施工未制定施工方案，無安全技術組織措施，現場施工組織混亂。
3、無資質施工。羅洪偉不具備施工應有的施工資質，違規組織施工，缺乏應有的安全知識，對作業現場安全管理不到位，未組織制定施工作業安全管理制度和安全操作規程。
4、未經審批擅自施工。經查，該廠房建設施工報批手續尚未辦理齊全。
（三）事故性質
經過對事故原因的調查分析，這是一起因違規建設、無資質施工、安全管理不到位而導致的責任事故。
四、事故責任分析及處理意見
（一）施工負責人羅洪偉，無資質組織施工，未認真履行安全生產主體職責，未制定施工方案及安全技術組織措施，安全管理不到位，導致事故發生，應承擔該起事故的主要責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移交公安機關依法追究其相應法律責任。
（二）業主歐陽文，未經審批擅自施工，安全意識不強，管理不到位，要求不嚴格，放任無資質施工行為，導致事故發生，其應對該起事故負管理責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。
五、預防措施
（一）街道、社區應認真吸取教訓，切實履行各自監管職責，加強對轄區內類似建筑工地的巡查力度，對未經審批擅自建設、無資質施工的行為要做到及時發現，及時處理，從源頭上控制事故發生。
（二）強化責任追究。對此類因無資質施工導致安全事故的責任人員，要做到快查快處，從嚴從重處理。
（三）加強宣傳。一方面加大事故曝光和警示力度，起到震懾作用。另一方面加大無資質施工危險性方面的宣傳，呼吁工人遠離無資質施工隊伍和非法違法工程。
一、基本情況
發生事故的簡易廠房建設施工工地所占地塊為歐陽文（男，63歲，香港人）于2006年從龍崗鎮龍東村蘭水坣一隊租來，租賃期為50年。該地塊上鐵皮廠房于2001年底開始修建，2002年初建成。歐陽文租用該地塊后其本人未使用該鐵皮房，而是一直向外出租，事發時該鐵皮房承租人為羅洪偉（男，42歲，廣東省陸河縣人）。
因年久失修，該鐵皮頂老化破損、漏水嚴重，存在一定的安全隱患。2014年12月，歐陽文向龍新社區提出申請在原有鐵皮房的基礎上進行更新加固，蘭水坣居民小組和龍新社區到現場核實，認為所反映的問題屬實，原則同意對該廠房進行更新加固，并在《申請書》和《龍新社區臨時建筑物疏導審批表》上出具意見并加蓋公章。12月10日，龍崗街道規劃土地監察隊收到該《申請》，要求當事人按規定完善相關手續的辦理。2015年1月下旬，在手續尚未辦理齊全的情況下，羅洪偉即提前組織施工。事發后，經區規劃土地監察大隊查實，動工前原鐵皮房占地面積約1100平方米，動工后占地面積減少到約1000平方米，建筑面積比原來減少約100平方米，不存在加建、擴建行為。
二、事故經過及善后情況
（一）事故經過
2015年2月4日上午，工人在地面拼裝i型廠房鋼屋架梁，中午開始將拼接好的三榀鋼屋架梁先后吊上房頂安裝。安裝順序從第一榀依次安裝，先將混凝土柱頂部墊鐵現場制作后與混凝土柱的結構螺紋鋼筋焊接連接（多個墊鐵與混凝土柱頂有間隙），每榀鋼屋架梁吊裝上去后將鋼屋架梁與混凝土柱頂部墊鐵焊接連接。三榀i型鋼屋架梁之間采用c型檁條螺栓連接（螺栓未緊固且未全部安裝）。下午共安裝了第1、2、3榀鋼屋架梁。晚餐后現場繼續做柱頭連接墊鐵安裝施工。20時左右，第2、3榀鋼屋架梁因安裝偏斜、水平拉結力不夠，支座處鋼筋和c型檁條被拉斷，從高處向左側翻傾下落，砸中在梁下的工人李亮身上，經送醫院搶救無效死亡。
（二）死者及善后處理情況
死者李亮男，漢族 21歲，湖南省衡南縣人，身份證號碼：43042219940406001x，雜工。
3月16日，依據龍崗區人民法院《民事裁定書》（【2015】深龍法地調確字第2號）的裁定，施工負責人羅洪偉與死者家屬達成賠償協議，由羅洪偉賠償死者家屬120萬元，善后工作得到妥善處理。
三、事故原因與性質
（一）直接原因
經現場勘查發現：梁柱之間墊鐵后置（非預埋），錨固在柱豎向螺紋鋼筋上，未設置預埋鉤筋，事故處梁頭螺紋鋼筋斷裂（螺紋鋼屬于高碳鋼抗壓不抗拉，一般不得作為預埋筋，受拉壓效應處預埋筋應采用q235圓鋼）。屋面檁條方向拉結梁為ф100×5000鋼管，每榀屋架梁設置三根拉結梁，事故發生時拉結梁未安裝連接。屋面c型檁條與i型鋼屋架梁之間采用螺栓連接，設計連接螺栓4根，實際連接螺栓2-3根且螺栓未緊固。
該廠房設計及施工未按《鋼結構設計規范》（gb50017-2014）和《鋼結構施工規范》（gb50755-2012）的要求對構件及連接點的穩定性、強度和剛度進行驗算。由于未采取有效的固定措施，鋼梁吊裝上去之后處于不穩定狀態，最終失去平衡倒下引發事故。
（二）間接原因
1、無正規設計。經查，該廠房施工前未按要求進行正規的設計和施工圖紙，無設計單位，所有施工均按照施工負責人羅洪偉畫的草圖，未經科學驗算，無法保證施工安全。
2、無施工方案。經查，該廠房施工未制定施工方案，無安全技術組織措施，現場施工組織混亂。
3、無資質施工。羅洪偉不具備施工應有的施工資質，違規組織施工，缺乏應有的安全知識，對作業現場安全管理不到位，未組織制定施工作業安全管理制度和安全操作規程。
4、未經審批擅自施工。經查，該廠房建設施工報批手續尚未辦理齊全。
（三）事故性質
經過對事故原因的調查分析，這是一起因違規建設、無資質施工、安全管理不到位而導致的責任事故。
四、事故責任分析及處理意見
（一）施工負責人羅洪偉，無資質組織施工，未認真履行安全生產主體職責，未制定施工方案及安全技術組織措施，安全管理不到位，導致事故發生，應承擔該起事故的主要責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移交公安機關依法追究其相應法律責任。
（二）業主歐陽文，未經審批擅自施工，安全意識不強，管理不到位，要求不嚴格，放任無資質施工行為，導致事故發生，其應對該起事故負管理責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。
五、預防措施
（一）街道、社區應認真吸取教訓，切實履行各自監管職責，加強對轄區內類似建筑工地的巡查力度，對未經審批擅自建設、無資質施工的行為要做到及時發現，及時處理，從源頭上控制事故發生。
（二）強化責任追究。對此類因無資質施工導致安全事故的責任人員，要做到快查快處，從嚴從重處理。
（三）加強宣傳。一方面加大事故曝光和警示力度，起到震懾作用。另一方面加大無資質施工危險性方面的宣傳，呼吁工人遠離無資質施工隊伍和非法違法工程。
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