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2015年9月10日16時許，青島德意金屬制品有限公司貨車司機(jī)朱某某在操作電焊機(jī)維修貨車車廂擋板時，墊在擋板下的甲醇桶被電弧擊中發(fā)生爆炸，朱某某手持的電焊焊鉗被彈起的擋板撞擊，直接擊中其左前胸，致其身亡。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、惜福鎮(zhèn)街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請了城陽區(qū)人民檢察院參加，對該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，根據(jù)事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施，形成本調(diào)查報告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
青島德意金屬制品有限公司，法定代表人姜某某，2008年4月18日成立，注冊地址青島市城陽區(qū)惜福鎮(zhèn)街道楊家村社區(qū)煙青支路北端，主要經(jīng)營項(xiàng)目為制造機(jī)械設(shè)備及配件、模具及配件，五金制品及配件的金屬熱處理加工。該公司熱處理工序使用甲醇、淬火油進(jìn)行滲碳、淬火作業(yè)，其中甲醇從青島錦鵬化工有限公司處購置。
（二）事故涉及單位情況
青島錦鵬化工有限公司，法定代表人申某某，2011年8月15日成立，取得了危險化學(xué)品經(jīng)營許可并在有效期內(nèi)，許可范圍為：批發(fā)（禁止儲存）丙酮、甲苯、2-丁酮；甲醇、苯、1,1-二氯乙烷、氨基漆稀釋劑、醇酸漆稀釋劑、環(huán)氧漆稀釋劑、硝基漆稀釋劑；1,2-二甲苯、松香水。
（三）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況
事故地點(diǎn)位于青島德意金屬制品有限公司熱處理車間西門外。經(jīng)現(xiàn)場勘查：熱處理車間西門外2米處停放一輛康鈴貨車，車頭向西，牌號“魯bd9637”,車身與車間平行，車頭西南角混放有淬火油空桶及甲醇空桶十余具（容積均為220升）。車間門內(nèi)擺放一臺“zx7-400”型逆變式直流電弧焊機(jī)，焊機(jī)鉗把已缺失。車身南側(cè)擋板的西端0.5米處下方用一空鐵桶（容積200升，無品名、安全標(biāo)簽，桶口密封）進(jìn)行支撐，使側(cè)擋板呈水平狀，側(cè)擋板東側(cè)下方有一傾倒的無蓋空鐵桶（容積200升，無品名、安全標(biāo)簽），桶底向外呈球形凸起，其桶蓋落于車間西門內(nèi)2米處，外形嚴(yán)重扭曲，蓋上的料口密封，桶蓋中部發(fā)現(xiàn)一直徑約4毫米的焊孔。貨車側(cè)擋板共5根“立柱”，勘驗(yàn)時西處3根已焊接加固完畢，東端1.1米處的第4根尚未焊接完畢，下方擋板外側(cè)面已經(jīng)焊透，焊渣凸起處與桶蓋處焊孔部位相吻合。死者朱某某仰臥于車斗尾部，左胸衣物破碎、肌肉缺失并呈不規(guī)則凹陷，左下顎凹陷，鼻孔、眼角均有血液流出，腳著普通皮鞋，雙手佩戴耐磨手套。車身東北方向10米處發(fā)現(xiàn)一焊工面罩罩身主體，周圍10米范圍內(nèi)散布大小不一的面罩碎片若干。
經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，用于墊放側(cè)擋板及發(fā)生爆炸后傾倒的空桶原盛裝物質(zhì)均為甲醇，系青島德意金屬制品有限公司從青島錦鵬化工有限公司購入。
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（上為現(xiàn)場勘驗(yàn)圖）
（四）事故單位安全管理情況
經(jīng)對青島德意金屬制品有限公司提供的安全管理資料進(jìn)行調(diào)查，該公司的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，未建立危險化學(xué)品相關(guān)安全管理制度及動火作業(yè)制度，未對貨車司機(jī)朱某某（2015年7月入廠）進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。經(jīng)調(diào)查、詢問，該公司未配備經(jīng)專門培訓(xùn)取得特種設(shè)備安全操作資格證書的電焊作業(yè)工，工序所需焊接作業(yè)均由公司指定的2名未經(jīng)培訓(xùn)、未持證的帶班長操作，公司總經(jīng)理陳某某未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
2015年9月10日15時30許，因感覺貨車側(cè)擋板不堅(jiān)固，司機(jī)朱某某自行將其駕駛的“魯bd9637”康玲貨車停在熱處理車間門前，并從車間內(nèi)找到一臺“zx7-400”型逆變式直流電弧焊機(jī)準(zhǔn)備對側(cè)擋板立柱進(jìn)行焊接加固。為便于操作，朱某某從車間外屋檐處搬來兩個無任何標(biāo)識的空鐵桶分別墊于側(cè)擋板下方兩端，將側(cè)擋板架起后便蹲在車斗上進(jìn)行焊接作業(yè)。15時50許，在車間內(nèi)作業(yè)的帶班班長郝某聽到朱某某在車間外喊他“過來幫忙”，便從車間出來，見朱某某正蹲在車上焊接，郝某剛走到車前，墊于朱某某作業(yè)部位擋板下的鐵桶便被電弧焊透發(fā)生爆炸，隨著一聲巨響，車擋板向上翻起，朱某某手持的焊鉗受到強(qiáng)力沖擊彈起并直接擊中朱某某左胸及左下顎，發(fā)生爆炸的鐵桶桶蓋被炸飛，鐵桶周圍1米范圍內(nèi)隨之起火，車間工人立刻用滅火器將火撲滅，期間工人們撥打了120，約10分鐘后120急救人員趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查朱某某已經(jīng)當(dāng)場死亡。
（二）事故現(xiàn)場處置及救援情況
接事故信息后，區(qū)政府于冬泉副區(qū)長迅速帶領(lǐng)區(qū)安全監(jiān)管局、城陽公安分局、惜福鎮(zhèn)街道辦事處等部門負(fù)責(zé)同志趕赴事發(fā)現(xiàn)場應(yīng)急處置，責(zé)成公安部門對生產(chǎn)廠長牛光國立即采取了控制措施，并敦促街道辦事處和事故發(fā)生單位積極處理好事故善后工作。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致1人死亡（朱某某，男，49歲，城陽區(qū)惜福鎮(zhèn)人），直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
朱某某未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全意識淡薄，違規(guī)動火作業(yè)，在未知鐵桶盛裝物質(zhì)及危險性的情況下，將盛裝甲醇的鐵桶輔助進(jìn)行焊接作業(yè)，且自身未取得特種作業(yè)資格證書，不掌握焊接安全技術(shù)技能，導(dǎo)致電弧擊穿密封甲醇桶蓋，引燃桶內(nèi)甲醇?xì)怏w及殘液發(fā)生爆炸。
（二）間接原因
1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。青島德意金屬制品有限公司未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)職責(zé)不明確，致使朱某某無證操作電焊機(jī)的嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)行為無人管理；未建立危險化學(xué)品管理制度、動火作業(yè)管理制度，導(dǎo)致公司危險化學(xué)品及盛裝容器、動火作業(yè)器材管理混亂，貨車司機(jī)朱某某在無相關(guān)管理規(guī)定的情況下任意拿取甲醇盛裝容器及電焊機(jī)進(jìn)行動火作業(yè)，最終導(dǎo)致本事故發(fā)生。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。青島德意金屬制品有限公司未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，朱某某未經(jīng)安全教育培訓(xùn)并考核合格即安排其上崗作業(yè)，致使其不具備必要的安全生產(chǎn)知識，違章冒險從事焊接作業(yè)，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。
3.警示提示標(biāo)志缺失。青島錦鵬化工有限公司作為?；方?jīng)營單位，向青島德意金屬制品有限公司經(jīng)營的桶裝甲醇未設(shè)置化學(xué)品安全標(biāo)簽，對其危險性、警示標(biāo)示及相關(guān)安全注意事項(xiàng)未在危化品容器上予以明確提示、警示，致使使用單位從業(yè)人員在不了解?；酚猛炯拔ｋU性等情況下，使用存在火災(zāi)爆炸危險的甲醇容器用于動火輔助作業(yè)，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一重要原因。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、資料查閱、調(diào)查詢問等情況，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全事故，系因安全生產(chǎn)管理缺失、員工違章冒險作業(yè)所導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任及處理建議
（一）朱某某，安全意識淡薄，未取得特種作業(yè)資格擅自從事焊接作業(yè)，且在未知容器危險性等情況下冒險實(shí)施動火作業(yè)，對事故發(fā)生承擔(dān)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）青島德意金屬制品有限公司未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對危險化學(xué)品及動火作業(yè)管理存在嚴(yán)重漏洞，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任；主要負(fù)責(zé)人陳某某未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島德意金屬制品有限公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，對主要負(fù)責(zé)人陳某某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（三）青島錦鵬化工有限公司向青島德意金屬制品有限公司經(jīng)營無化學(xué)品安全標(biāo)簽的桶裝甲醇，未對其危險性、警示標(biāo)示及相關(guān)安全注意事項(xiàng)在?；啡萜魃嫌枰悦鞔_提示、警示，對本事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島錦鵬化工有限公司存在的“經(jīng)營沒有化學(xué)品安全標(biāo)簽的危險化學(xué)品”的行為，依據(jù)《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第七十八條的規(guī)定，責(zé)令該公司改正，并處以5萬元以下罰款的行政處罰。
六、事故防范措施
（一）青島德意金屬制品有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真組織制定、完善本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對危險化學(xué)品及特種作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行動火作業(yè)制度，強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)技能和事故預(yù)防能力，嚴(yán)禁“三違”現(xiàn)象，及時排查消除各類事故隱患，堅(jiān)決杜絕各類事故再發(fā)生。
（二）青島錦鵬化工有限公司要以此事故為誡，在危險化學(xué)品經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在安全生產(chǎn)許可范圍內(nèi)進(jìn)行經(jīng)營活動，不得經(jīng)營沒有化學(xué)品安全技術(shù)說明書或化學(xué)品安全標(biāo)簽的危險化學(xué)品。
（三）惜福鎮(zhèn)街道辦事處要以本事故為警，結(jié)合全區(qū)正在開展的安全生產(chǎn)大檢查、“打非治違”和專項(xiàng)整治活動，組織對本轄區(qū)范圍內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位使用危險化學(xué)品情況及其安全管理情況進(jìn)行一次全面排查摸底，加大隱患整治工作力度，對?；肥褂冒踩嬖谥卮箅[患的，一律依法依程序予以查處，努力維護(hù)本轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。