二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程施工現場，富強鄉松濱村南距松花江壩2公里左右。李某當日在第32號點位作業現場工作。因為天氣寒冷，擔心液壓油運行不暢會引起起重機兩個卷揚機鋼絲繩不同步運行，主吊司機屈二柱與起重指揮張某某商議，讓班組長張召福派其組員李某上起重機上查看兩個卷揚機是否同步。當日上午九點多，李某站在起重機電配箱旁查看兩個卷揚機是否同步工作。在此前工作中，李某有兩次被安排在起重機上查看兩個卷揚機是否同步工作經歷。當日上午十點三十分左右，在塔筒由橫臥轉向豎立吊立過程中，起重機鋼絲繩斷裂。斷裂的鋼絲繩抽打在李某頭部，使李某當場昏迷倒在起重機配電箱旁的平臺上。
（二）事故報告與應急處置情況
事故發生后，現場工作人員撥打了120急救電話與110報警電話，由于路途較遠，為了爭取救人時間，現場幾個負責人白某某、楊茂林、董雪濤商量后便組織工人把傷者李某抬到車上，送往佳木斯大學附屬第一醫院。在送醫途中，與120救護車對接，經醫護人員查看，李某已經死亡。
事故發生后，綏濱縣公安局110指揮中心接到報案并到達了現場，進行調查，縣公安局調查排除了刑事案件和治安案件等。3日十四時三十分左右，綏濱縣公安局電話通報綏濱縣應急管理局，綏濱縣富強鄉松濱村南風力發電項目建設施工過程中發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。縣應急管理局立即向綏濱縣人民政府和鶴崗市應急管理局上報了事故情況。綏濱縣人民政府批復立即按規定組成事故調查組開展事故調查，對善后事宜提出了具體要求，并要求河北恒泰電力工程有限公司綏濱項目部立即停工整頓開展隱患排查，杜絕此類事故再次發生。
三、事故發生原因和事故性質
（一）事故的直接原因
在塔筒由橫臥轉向豎立過程中，由于主吊與輔吊配合問題，造成鋼絲繩在起重臂附臂定滑輪組第二個滑輪處產生跳槽，使鋼絲繩在滑輪外緣與防脫槽綱軸之間產生變形，此時鋼絲繩已經產生損傷，塔筒豎直靜止幾分鐘后，損傷的鋼絲繩在重力作用下斷裂。斷裂的鋼絲繩抽打在李某頭部，致使李某死亡。
（二）事故的間接原因
1、河北恒泰電力工程有限公司安全生產管理不力。一是指揮冒險作業，嚴重違反起重機操作規程作業，多次派遣李某在起重機配電箱旁查看卷揚機工作同步情況。二是現場負責人、安全員未及時發現和制止冒險作業，致使事故發生。
2、江蘇蘇安電力工程管理有限公司現場旁站監理未嚴格履行安全監管職責。未能及時發現并制止點位現場作業人員違反操作規程違規作業。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程“3.3”起重傷害事故為一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議
（一）建議依法給予行政處罰的事故責任單位
河北恒泰電力工程有限公司。現場安全管理不到位、指揮現場工作人員違反起重機操作規程冒險作業。以上是造成本起事故的主要原因。建議綏濱縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1款第1項發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款的規定，對其處以罰款人民幣35萬元。
（二）相關人員責任及處理建議
1、李某，點位作業人員。事故當天作業時，未遵守起重機操作規程冒險作業。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
2、張某某，男，71歲，河北恒泰電力工程有限公司法人，未及時履行督促、檢查本單位的安全生產工作和及時消除生產安全事故隱患職責，對河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程安全管理不到位，屬失職行為。建議綏濱縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1款第1項生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款對其處以2020年年收入30%的行政處罰，處以罰款人民幣2.1萬元。
3、白某某，男，34歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程項目綏濱負責人。未認真履行河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程施工項目部安全生產第一責任人安全管理職責；未及時發現制止現場作業人員違反起重機操作規程進行施工。對事故發生負有主要責任。建議綏濱縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1款第1項生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款對其處以2020年年收入30%的行政處罰，處以罰款人民幣1.8 萬元。
4、刑某某，男，31歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程項目安全員。未認真履行安全生產管理職責，現場安全管理不到位，未及時發現并制止現場作業人員違反操作規程作業。違反了《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》的有關規定，建議河北恒泰電力工程有限公司按照公司內部有關規定對其作出相應的處理，并將處理結果報綏濱縣應急管理局備案。
5、張某某，男，36歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程項目起重指揮。未認真履行起重指揮職責，違反起重機操作規程安排人員登機作業。對事故發生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第93條規定，其違法行為涉嫌刑事犯罪，建議移交公安機關依法立案偵查。
6、王某某，男，61歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程項目監理工程師。未對塔筒安裝現場的安全生產進行全面的巡視檢查；未及時發現違反起重機操作規程作業行為并制止冒險作業，屬失職行為。同時認為即使發現了此種行為，在天氣較冷的特殊條件下也會允許此種作業方式。依據《建設工程安全管理條例》第58條的規定，建議綏濱縣住房和城鄉建設部門責令其停止執業6個月。
7、田某某，男，51歲，綏濱縣發展和改革局副局長，分管安全工作。在本起事故中存在管理失察行為，建議縣紀檢監察部門對其進行誡勉談話。
8、蔡某某，男，57歲，綏濱縣市場監管局副局長，分管特種設備安全監察工作。在本起事故中存在監管失察行為，建議縣紀檢監察部門對其進行誡勉談話。
（三）建議呈交書面檢查的事故責任單位
1、遠景綏濱新能源有限公司，做為項目建設單位，對項目建設負有監督管理職責，建議責成遠景綏濱新能源有限公司向綏濱縣人民政府呈交書面檢查。由綏濱縣安全生產委員會辦公室對遠景綏濱新能源有限公司負責人進行約談。
2、江蘇蘇安電力工程管理有限公司，做為項目建設監理單位，對項目建設的安全生產負有監督檢查管理的職責，建議責成江蘇蘇安電力工程管理有限公司向綏濱縣人民政府呈交書面檢查。由綏濱縣安全生產委員會辦公室對江蘇蘇安電力工程管理有限公司項目經理進行約談。
3、富強鄉人民政府，做為項目建設屬地政府，對項目建設負有屬地管理職責，建議責成富強鄉人民政府向綏濱縣人民政府呈交書面檢查。由綏濱縣安全生產委員會辦公室對富強鄉人民政府主要負責人進行約談。
五、事故防范和整改措施建議
1、河北恒泰電力工程有限公司。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故發生；要認真排查、及時整治施工安全隱患，加強對施工現場的安全管理；加大安全投入，建立健全安全規章制度和操作規程，嚴格按操作規程和施工方案作業，杜絕違章、冒險作業；為工作人員配備合格、數量充足的勞動防護用品，并監督其在工作時正確使用；要克服工程“點多面廣”的困難，加強對施工單位落實安全生產責任制的檢查，增強勞務人員的安全意識和自我安全防護意識，真正把工程建設好，不再發生事故。
2、江蘇蘇安電力工程管理有限公司。要深刻吸取事故教訓，加強對員工的安全責任意識教育培訓，嚴格履行安全監理職責，加強對施工現場的安全檢查，對發現的安全隱患，要按施工規程和安全監理實施細則嚴肅處理，派出到施工現場的安全監理人員要認真履行職責，堅守崗位，做到文明監理、安全監理、負責監理。
3、遠景新能源有限公司。要提高思想認識，針對事故舉一反三，嚴格按照安全檢查標準，對項目中所有建設工程有針對性的開展安全檢查，要履行建設方的安全管理職責，對施工方的違規、違章行為，要堅決予以制止，嚴防事故的發生。要完善安全生產責任制，進一步明確安全職責分工，安全生產工作要抓實抓細，吸取這次事故的教訓，避免生產安全事故的再次發生。
4、縣發展和改革局。要進一步提高思想認識，嚴格履行管行業必須管安全的要求，對所管行業領域生產建設項目要認真履行管理職責，明確分工，落實責任，嚴抓安全生產工作，深刻吸取事故教訓，嚴防事故發生。
5、縣市場監管局。要進一步提高思想認識，嚴格履行職責，對起重機械等涉及特種設備行業領域要加強監管，防止出現失管失察現象，要嚴管嚴查，嚴格標準，徹查和消除隱患，嚴禁機械帶病或違規作業，深刻吸取事故教訓，嚴防事故發生。
6、富強鄉人民政府。要提高安全生產工作的責任感，在安全生產工作中要堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的原則。嚴格落實屬地安全管理職責，監督屬地內相關生產經營單位的安全生產，嚴格檢查及時發現和消除安全隱患，嚴格執行安全生產責任制。
7、建議行業主管部門及監管部門對河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠陽150兆瓦風力發電吊裝工程進行全面檢查。如發現隱患，責令項目施工單位全部進行整改合格后方可恢復施工。
六、附件
1、事故調查組名單
2、現場照片
3、死亡者身份證明、死亡證明、火化證明
4、事故現場勘察示意圖
5、“3.3”起重機鋼絲繩斷裂事故技術分析鑒定報告
特此報告。
綏濱縣應急管理局
2021年4月28日
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業有限公司
