2020年2月11日19時50分左右，遼寧先達農業科學有限公司（以下簡稱“遼寧先達公司”）烯草酮車間發生較大爆炸事故，造成5人死亡，10人受傷，直接經濟損失約1200萬元。
一、事故裝置及工藝簡況
事故發生的烯草酮車間位于遼寧先達公司廠區西南側，廠房東西向布置，地上4層鋼筋混凝土框架結構。烯草酮車間分為7個工段，事發前處于試生產運行狀態。
烯草酮生產工藝是將三甲酯和水投入鈉鹽合成釜，加液堿，得到三甲酯鈉鹽；將巴豆醛、催化劑三乙胺投入硫醚醛反應釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；將三甲酯鈉鹽、甲苯、六氫吡啶、鹽酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；將甲醇鈉、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合環釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；將精品丙酰三酮、溶劑油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。
二、事故發生經過
2月11日中午，烯草酮合成崗一操甲安排二操乙于18點前將1150kg氯代胺注入v1428儲罐。18時30分，二操乙啟動氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通過視鏡發現氯代胺打不上來，經二操乙以點動上料泵的方式處理后仍無法上料（經查視頻監控資料：18時06分至19時40分，二操乙共計進行瞬間啟動75次上料泵）。19時10分左右，一操甲責成二操乙拆開過濾器，查看是否存在堵塞問題。二操乙拆開過濾器后，一操甲和操作工丙先后過來查看，發現過濾網上的物料發黑，是不特別粘稠的液體，與日常所用氯代胺不同。19時28分20秒二操乙將拆下的過濾網清洗回裝后仍然無法上料。19時45分左右，操作工丁發現氯代胺溶液接受槽v1427放空管發熱，于是將情況報告給車間主任助理戊，車間主任助理戊接報后立即派員排查。19時49分左右，一樓丙酰三酮工段操作工聽到從v1428氯代胺儲罐方向傳來“哧哧”的刺耳聲響，19時49分52秒，v1428氯代胺儲罐附近陸續有人員離開現場（因受視頻角度影響，分辨不清人數），19時50分07秒氯代胺儲罐（v1428）發生爆炸，爆炸引起周邊設施、物料著火。
三、事故原因分析
（一）直接原因
烯草酮工段一操甲未對物料進行復核確認，二操乙錯誤地將丙酰三酮與氯代胺同時加入到氯代胺儲罐（v1428）內，導致丙酰三酮和氯代胺在儲罐內發生反應，放熱并積累熱量，物料溫度逐漸升高，反應放熱速率逐漸加快，最終導致物料分解、爆炸。
（二）間接原因
1.倉庫管理失控。公司倉庫未建立物料出庫管理制度，僅以獎懲制度代替管理制度；烯草酮車間臨時物料存放庫房沒有物料儲存、收發等相關管理制度。
2.從業人員安全教育培訓不到位。部分從業人員到山東濰坊先達化工有限公司接受三級培訓并工作一段時間后，調回遼寧先達，個別調整工作崗位人員未按規定重新接受車間、班組級的安全培訓。
四、事故啟示及防范措施建議
（一）深入分析工藝過程的風險，采取技術措施，避免因誤操作發生的安全生產事故。在化工生產建設時，就要采用hazop分析等風險分析方法，對生產工藝及操作開展危險辨識和風險分析，以采取相應的風險管控措施，防止事故的發生，如采用自動控制手段管控風險，避免產生加料錯誤。
（二）利用風險分析的結果，采取管理措施，防止誤操作的發生。利用風險分析的結果，在采取了技術措施的基礎上，再采取管理措施，進一步管控風險。如在倉庫儲存物料時，將可能發生反應的原料分開儲存，避免領運料導致的混存錯誤；在車間存放原輔料時，要分區就近放置，張貼安全標簽，設置醒目的標志，防止用錯料。
（三）利用風險分析的結果，審視、編修操作規程。操作規程是化工安全生產的關鍵性技術文件，在審視、編修操作規程時，應充分利用風險分析的結果，保證操作規程內容的正確性。如通過分時投料、分人投料，也可采用一人投料一人確認，防止投錯料，保證投料的時序、品種的符合性。
（四）加強培訓教育，建立高質量的員工隊伍。加強員工的培訓教育，包括安全、技術、操作等知識技能，樹立風險意識，提高員工的技術業務素質。這起事故中現場作業人員也試圖查找原因，但由于技術知識欠缺導致1個多小時也沒查清。由于風險意識不強，在發現氯代胺溶液接受槽放空管發熱后，也沒有及時采取停車的斷然措施。
（五）重視和加強變更管理。變更不僅包括工藝變更、設備變更、儀表變更、電氣變更、公用工程變更、備件變更、化學品變更、生產組織變更、組織機構變更，還應包括人員變更。部分員工從山東濰坊先達化工有限公司調回遼寧先達公司，個別員工調整工作崗位，均未按照變更管理要求，接受本企業的車間、班組級的安全培訓教育，對本企業的設備設施不熟悉，也是導致事故發生的一個原因。
：鞏經理
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：南京塞姆泵業有限公司
