掌握腰椎間盤突出癥的治療

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經根、馬尾神經所導致的臨床綜合征，表現為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。

腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術治療兩種，本文將對這兩種治療方式展開介紹，以期對大家臨床工作有所幫助。

一、保守治療

腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經保守治療，癥狀均能得到改善。因此，非手術治療應作為不伴有顯著神經損害的腰椎間盤突出癥患者的首*治療方法。突出的椎間盤隨時間推移通常會出現不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術治療的成功率約為80~90%，但臨床癥狀復發率達25%。

（一）保守治療的時間

文獻報道，多數腰椎間盤突出癥患者的癥狀經保守治療6~12周得到改善。因此，對無顯著神經損害的病例，一般推薦保守治療的時間為6~12周。

（二）保守治療方法

1. 臥床休息

臥床休息一直被認為是腰椎間盤突出癥保守治療最重要的方式之一。但越來越多的循證醫學證據表明，與正常的日常活動相比臥床休息并不能降低患者的疼痛程度及促進患者功能恢復。

對疼痛嚴重需臥床休息的患者，應盡量縮短臥床時間，且在癥狀緩解后鼓勵其盡早恢復適度的正常活動，同時需注意日常活動姿勢，避免扭轉、屈曲及過量負重。

2. 藥物治療

（1）非甾體類*炎藥（NSAIDs）

治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態，但對坐骨神*痛的改善效果并不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發現明顯差異。

（2）*片類止痛藥

在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神*痛患者的癥狀改善和功能恢復方面，*片類藥物的效果仍不明確，同時應關注藥物長期使用的副反應及藥物依賴。

（3）糖皮質*素

全身應用可短期緩解疼痛，但缺乏長期隨訪的數據；考慮到*素全身使用帶來的副反應，不推薦長期使用。

（4）肌肉松弛劑

可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。但在治療坐骨神*痛方面，是否選用肌肉松弛劑缺乏相關研究。

（5）抗抑郁藥

抗抑郁藥對慢性腰背痛和坐骨神*痛有一定療效，但目前相關的高證據級別研究較少。

（6）其他藥物

目前尚沒有足夠的證據支持麻醉*靜藥、抗癲癇藥等對腰椎間盤突出癥患者的療效。

3. 運動療法

運動療法包括核心肌群肌力訓練、方向特異性訓練、腰痛學校等。應在康復醫學專業人員的指導下進行針對性、個體化的運動治療。

運動療法可在短期內緩解坐骨神*痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益。

4. 硬膜外注射

硬膜外類固醇*素注射（ESI）可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。對根性癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，ESI短期內可改善癥狀，但長期作用并不顯著。

5. 腰椎牽引

腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的傳統手段，但目前牽引治療對緩解腰背痛和坐骨神*痛的價值缺乏高質量的循證醫學證據支持。牽引治療應在康復科專業醫生的指導下進行，避免大重量、長時間牽引。

6. 手法治療

手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態。對沒有手術指征的輕中度腰骶神*痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀，但應注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風險。

7. 其他

熱敷、針灸、按摩、中藥等對緩解腰椎間盤突出癥的癥狀均有一定的效果，但相關文獻隨訪時間較短，且實驗設計有局限。

二、手術治療

與非手術治療相比，手術治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術治療方式是安全的，并發癥的發生率也較低，但手術不能改善患者恢復工作的比例。

（一）手術適應證

包括：（1）腰椎間盤突出癥病史超過6~12周，經系統保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反復發作；

（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強迫體位，影響工作或生活；

（3）腰椎間盤突出癥出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹，表現為肌肉癱瘓或出現直腸、膀胱癥狀。

（二）手術方式

可分為四類：開放性手術、微創手術、腰椎融合術、腰椎人工椎間盤置換術。

1. 開放性手術

（1）后路腰椎突出椎間盤組織摘除術：該術式應遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對脊柱穩定性的破壞。手術中短期療效優良率90％左右，長期隨訪（>10年）的優良率為60%~80%。

（2）腹膜后入路椎間盤切除術：該術式能夠保留脊柱后方結構的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出，同時需聯合融合技術。單獨針對腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關研究較少，但對椎間盤突出復發的患者腹膜后入路椎間盤切除術也是一種選擇。

2. 微創手術

（1）經皮穿刺介入手術：該術式主要包括經皮椎間盤切吸術、經皮椎間盤激光消融術、經皮椎間盤臭氧消融術及射頻消融髓核成形術等。其工作原理是減少椎間盤內壓，間接減輕神經根壓迫。對椎間盤內壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴格掌握手術適應證。

（2）顯微腰椎間盤切除術：相對于開放手術，顯微腰椎間盤切除術（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術）同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術治療的有效方式。

（3）顯微內窺鏡腰椎間盤切除術（MED）：該術式是開放手術向微創手術的過渡。盡管其手術操作技術有較陡峭的學習曲線，但安全性和有效性與開放手術相當，在住院天數、出血量、早期恢復工作等方面優于開放手術，可作為開放手術的替代方案。

（4）經皮內鏡腰椎間盤切除術：該術式是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創術式，與開放手術、顯微或顯微內窺鏡腰椎間盤切除術的效果相同，而經皮內鏡腰椎間盤切除術更加微創化，創傷更小、恢復更快。

3. 腰椎融合術

腰椎融合術不作為腰椎間盤突出癥*選的手術方案，但以下情況可選擇腰椎融合術：

（1）腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；

（2）巨大椎間盤突出、腰椎不穩；

（3）復發性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩或慢性腰背痛的情況。

4. 腰椎人工椎間盤置換術

腰椎人工椎間盤置換術主要用于腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴重神經壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論。大量超過10年的長期隨訪研究證實該技術具有不低于腰椎融合術的手術有效性和安全性。目前針對腰椎人工椎間盤置換術治療腰椎間盤突出癥的高證據等級研究較少。同時應注意腰椎人工椎間盤置換術技術難度及技術要求較高，具有一定的學習曲線。