3 事故原因的認定
經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時，本應打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續(xù)報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸氣在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區(qū)域的手扶拖拉機尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的氣油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：
(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵人310罐，造成滿罐外溢。
(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。
(3)操作工交接班不到現(xiàn)場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發(fā)現(xiàn)。
(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)，也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進行檢查和督促。
(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。
(6)該油罐區(qū)屬一級防火防爆區(qū)，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發(fā)通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了"10．21"火災事故的發(fā)生。
(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。
(8)防火堤內的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。
(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。
4 事故教訓
4．1 預防事故必須加強法制
本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律、法規(guī)造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴重的是庫區(qū)對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。
對于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。
由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。就在去年6月30 日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。 但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的"10．21"大火發(fā)生。
4．2 預防事故必須加強人的管理和教育
這次火災經歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個環(huán)節(jié)不通，也不會釀成如此大的事故。然而，對石化工業(yè)的事故原因進行的統(tǒng)計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產事故，所表現(xiàn)的是必然從生產過程的各個環(huán)節(jié)人手，運用科學的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強領導，經常進行安全規(guī)章制度教育，落實安全經費，建設現(xiàn)場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發(fā)揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機體群。 消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業(yè)有限公司
