一、事故經(jīng)過(guò)
某年×月×日00：20，某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號(hào)轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長(zhǎng)陳某到鋼包房把一號(hào)鋼包車開(kāi)到吹氬處吹氬。00：30，陳把鋼包車開(kāi)到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號(hào)80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在鋼包5m處)進(jìn)行指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽(tīng)到起吊哨聲后開(kāi)始起吊。開(kāi)車后由1號(hào)爐方向向4號(hào)車行駛約8m后，班長(zhǎng)指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒(méi)有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)，陳立即吹哨示意落包。在2號(hào)烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽(tīng)到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒(méi)掛好，便一同與陳追著天車喊停車，并對(duì)在天車下滑板作業(yè)場(chǎng)地1號(hào)包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號(hào)包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒(méi)掛上!”(每坑相距5m)。當(dāng)天車行駛到三號(hào)包坑上方時(shí)，天車工劉某聽(tīng)到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴(yán)重傾斜(鋼包自重30t，鋼水40t)掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)在一號(hào)坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽(tīng)到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門(mén)逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之后摔倒。施等2人隨后跑到趙身邊時(shí)被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當(dāng)即死亡，1名在被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救人員、恢復(fù)生產(chǎn)。
這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬(wàn)元。
二、事故原因
1．直接原因
(1)3號(hào)天車起吊鋼水包時(shí)，西側(cè)掛鉤沒(méi)有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒(méi)有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、傾斜，隨時(shí)都有墜包的危險(xiǎn)，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。
(2)天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳指車工站位不對(duì)沒(méi)有告示，啟車時(shí)沒(méi)有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。
2．間接原因
(1)生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。
煉鋼股份公司確認(rèn)制第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)、確認(rèn)安全無(wú)誤再進(jìn)行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無(wú)誤方可指吊”，指車工陳某在沒(méi)有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮，沒(méi)有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。
該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設(shè)，落不到實(shí)處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。
(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。
該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。雖然廠房做了擴(kuò)充改造，生產(chǎn)場(chǎng)地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施，沒(méi)有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來(lái)車時(shí)躲閃，但在實(shí)際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。
(3)生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)天車行駛時(shí)預(yù)警鈴聲較弱，很難聽(tīng)到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車行駛時(shí)頻率較大，來(lái)回躲閃影響作業(yè)。
(4)作業(yè)場(chǎng)地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無(wú)法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。
三、事故防范措施
(1)總公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹(shù)立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來(lái)抓，要嚴(yán)格要求自己，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)以求真務(wù)實(shí)的精神高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來(lái)。使安全工作上臺(tái)階、上水平。
(2)對(duì)新、改、擴(kuò)建的廠房必須申請(qǐng)三同時(shí)檢查驗(yàn)收，對(duì)沒(méi)有申報(bào)的新、改、擴(kuò)建的廠房沒(méi)有申請(qǐng)驗(yàn)收的要補(bǔ)辦驗(yàn)收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全舒心的工作環(huán)境。
(3)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強(qiáng)安全防范措施。如天車通過(guò)交叉作業(yè)時(shí)預(yù)警設(shè)施必須改進(jìn)。
(4)徹底改進(jìn)目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)。天車行駛過(guò)來(lái)工人來(lái)不及躲閃，否則重演事故的可能性仍然存在，不改造，寧可停產(chǎn)。
(5)對(duì)安全教育工作明確分工、落實(shí)責(zé)任。要不定期的逐級(jí)抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)。把安全第一的意識(shí)落到整個(gè)生產(chǎn)的全過(guò)程中。吸取教訓(xùn)，杜絕事故。
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