2020年11月27日，松江區車墩鎮香涇路999號上海比亞迪有限公司a6廠房三樓隔房建設工程上發生1起起重傷害事故，造成2人死亡,1人重傷，2人輕傷。事故發生后，常務副市長陳寅、副市長宗明指示要求全力救治傷員，核查人員情況和事故原因；市應急管理局副局長曹俊立即趕赴現場指導事故處置和調查工作；區委常委、副區長于寧立即趕赴醫院和事故現場指揮協調傷員搶救和事故調查工作，副區長劉福升趕赴現場指導事故調查工作。區應急管理局、區建管委、區公安分局和車墩鎮人民政府等單位有關人員即赴事故現場開展調查，并督促相關單位做好善后工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），區應急管理局會同區建管委、區公安分局、區總工會和車墩鎮人民政府組成了深圳市宏瑞華凈化環保工程有限公司“11·27”一般起重傷害事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理意見和整改意見。現將情況報告如下：
一、工程及事故單位概況
（一）事故相關單位情況
1.深圳市宏瑞華凈化環保工程有限公司（以下簡稱宏瑞華公司），2016年4月18日注冊成立，注冊地址：深圳市寶安區福永街道福永社區福海b2區a1棟113，法定代表人：陳少樂，注冊資金：人民幣1000萬元整。公司主要從事凈化環保工程、建筑裝飾工程、機電工程等業務，具有施工勞務不分等級資質。
2.比亞迪通信信號有限公司（以下簡稱比亞迪通信公司），2017年10月26日注冊成立，注冊地址：深圳市坪山區馬巒街道江嶺社區比亞迪路3009號，法定代表人：劉偉華，注冊資金：人民幣11000萬元整。公司主要從事工程總承包、機電設備安裝工程等業務，具有建筑機電安裝工程專業承包三級、機電工程施工總承包一級等資質。
（二）工程承發包情況
1.2020年3月，比亞迪通信公司與上海比亞迪有限公司簽訂了《工程承包框架協議》，承接了上海比亞迪有限公司a6廠房三樓隔房建設工程，合同總價為人民幣23800813.75元。比亞迪通信公司安排朱照富擔任該工程項目經理。
2.2020年10月，宏瑞華公司與比亞迪通信公司簽訂了《工程施工合同》，承接了第二事業部和a6廠房三樓隔房建設工程施工，合同總價為人民幣6699674.5元。宏瑞華公司主要負責人陳道遠對該工程進行管理。
（三）其他情況
1.汽車起重機租賃情況
由于該工程需要汽車起重機來協助吊運電纜線，2020年11月26日，宏瑞華公司安全員何銀裕通過中間人趙磊介紹向上海旗卡起重設備有限公司總經理張建租賃了一輛汽車起重機，雙方并未簽訂租賃協議。11月27日，張建安排起重機駕駛員陳永奇駕駛一輛車牌號為蘇gg3727的汽車起重機至該工程進行吊裝。
2.工程建設程序和人員持證情況
事故發生前，該工程未辦理相關建設程序。比亞迪通信公司項目經理朱照富未取得建造師等相關項目經理資格證書。
二、事故經過和救援情況
2020年11月27日，宏瑞華公司安全員何銀裕以比亞迪通信公司的名義向上海比亞迪有限公司辦理了《吊裝作業許可審批表》。審批完成后，何銀裕安排電工班組長李杰組織電工班組工人配合汽車起重機將電纜線盤吊運至a6廠房三樓。當天9:50時許，起重機駕駛員陳永奇操作汽車起重機使用自制簡易吊裝平臺將一卷3噸重的電纜線盤吊至3樓平臺，等候在3樓平臺的5名工人（李杰、段建設、侯永安、孫文明和王亞）進入吊裝平臺推拉電纜線盤，電纜線盤移動過程中，平臺重心移動失穩導致平臺傾斜，5名工人隨電纜線盤一起墜落至地面（墜落高度約10米）。事故發生后，現場人員立即撥打了120，5名工人分別被送往上海市第一人民醫院（南部）和上海市松江區中心醫院搶救。段建設經搶救無效于當天死亡；侯永安經搶救無效于12月16日死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故傷亡情況
事故造成2人死亡,1人重傷，2人輕傷。
死者：段建設，男，50歲，河南省商丘市人；
侯永安，男，58歲，山東省鄆城縣人。
重傷者：孫文明，男，49歲，山東省鄄城縣人
輕傷者：王亞，男，31歲，河南省商丘市人；
李杰，男，41歲，廣西省博白縣人。
（二）直接經濟損失
截至目前，事故造成直接經濟損失約600萬元。
四、現場勘查情況
事故發生地點位于松江區車墩鎮香涇路999號上海比亞迪有限公司a6廠房三樓隔房建設工程上，a6廠房西側道路上停靠著一臺車牌號為蘇gg3727的汽車起重機，汽車起重機旁有一簡易的吊裝平臺，平臺一側的鋼板平面部分已變形彎曲。汽車起重機的吊臂向東伸至a6廠房頂上，鋼絲繩貼近廠房外墻。廠房北側外墻綠化帶處有一嚴重受損的電纜線盤，電纜線盤周圍散落著血跡、安全帽和手套等。
五、事故原因分析
（一）事故發生的原因
1.直接原因
5名施工人員未采取有效的安全防護措施進入未有效固定的懸空吊裝平臺內推拉電纜線盤，平臺重心失穩傾斜，施工人員隨電纜線盤一起墜落至地面，是這起事故發生的直接原因。
2.間接原因
（1）宏瑞華公司制定的吊裝方案不符合現場實際，吊裝過程中平臺與吊裝連接口無有效固定措施，對吊裝現場管理不嚴，未督促施工人員正確使用安全帶等勞動防護用品，是這起事故發生的間接原因。
（2）比亞迪通信公司安排未取得項目經理資格證書的人員擔任項目經理，未嚴格審核吊裝方案，未安排人員對吊裝現場進行安全管理，對勞務分包單位統一管理不力，未督促消除吊裝平臺與吊裝連接口無有效固定措施等生產安全事故隱患，也是這起事故發生的間接原因。
（二）事故性質
綜上分析，這起事故是由于宏瑞華公司和比亞迪通信公司安全管理工作不到位，而導致的1起一般生產安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任者（單位）的處理建議
（一）對事故責任單位的責任認定和處理建議
1.宏瑞華公司，制定的吊裝方案不符合現場實際，吊裝過程中平臺與吊裝連接口無有效固定措施，對吊裝現場管理不嚴，未督促施工人員正確使用安全帶等勞動防護用品，對這起事故的發生負有責任，建議由安全生產監管部門對其作出相應的行政處罰。
2.比亞迪通信公司，安排未取得項目經理資格證書的人員擔任項目經理，未嚴格審核吊裝方案，未安排人員對吊裝現場進行安全管理，對勞務分包單位統一管理不力，未督促消除吊裝平臺與吊裝連接口無有效固定措施等生產安全事故隱患，對這起事故的發生負有責任，建議由安全生產監管部門對其作出相應的行政處罰。
（二）對事故責任者的責任認定和處理建議
1.陳道遠，宏瑞華公司主要負責人，組織制定的吊裝方案并不符合現場實際，吊裝過程中平臺與吊裝連接口無有效固定措施，對吊裝現場管理不嚴，對這起事故的發生負有責任，建議由安全生產監管部門對其作出相應的行政處罰。
2.何銀裕，宏瑞華公司安全員，制定的吊裝方案不符合現場實際，吊裝過程中平臺與吊裝連接口無有效固定措施，對吊裝現場管理不嚴，未督促施工人員正確使用安全帶等勞動防護用品，對這起事故的發生負有責任，建議由公司對其作出相應的處理。
3.林永康，比亞迪通信公司總經理，安排未取得項目經理資格證書的人員擔任項目經理，對項目安全管理不嚴，未督促消除項目管理人員未取得相關資格證書等生產安全事故隱患，對這起事故的發生負有責任，建議由安全生產監管部門對其作出相應的行政處罰。
4.朱照富，比亞迪通信公司項目經理，未取得項目經理資格證書擔任項目經理，未嚴格審核吊裝方案，未安排人員對吊裝現場進行安全管理，對勞務分包單位統一管理不力，未督促消除吊裝平臺與吊裝連接口無有效固定措施等生產安全事故隱患，對這起事故的發生負有責任，建議由公司對其作出相應的處理。
5.陳永奇，汽車起重機駕駛員，未滿足安全條件的情況下操作汽車起重機吊裝電纜線盤，對這起事故的發生負有責任。
（三）其他處理建議
上海比亞迪有限公司，未辦理相關建設程序，建議由建設行政主管部門依法作出相應的處理。
七、整改意見
1.宏瑞華公司無技術能力不得編制施工方案，嚴格按照施工方案組織施工作業，配齊相關安全管理人員，加強對施工人員的安全教育培訓和安全技術交底，設置必要的安全防護措施，要加強施工現場的安全管理，及時消除各項安全隱患，確保施工安全。
2.比亞迪通信公司要切實履行總包責任，配齊相關取得資格證書的人員進行項目管理，依法制定有針對性施工方案，要全面加強項目的組織領導和督促檢查，嚴格遵守建筑施工安全要求，督促分包單位采取有效的安全防護措施，加強施工現場安全管理，及時消除事故隱患，確保各項安全措施落實到位。
附件：
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業有限公司
