非煤礦礦山企業(yè)
安全生產(chǎn)許可證
申請書
（空白）
申請單位
取證單位
經(jīng) 辦 人
聯(lián)系電話
填寫日期
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制
填 寫說 明
一、本申請書適用于金屬與非金屬礦山企業(yè)、地質(zhì)勘探企業(yè)、采掘施工企業(yè)及礦山生產(chǎn)系統(tǒng)和獨立尾礦庫申請安全生產(chǎn)許可證；也適用于依照《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第十九條的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。
二、申請書由申請單位填寫并提供附件所列的文件、圖紙。
三、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。
四、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項由申請單位填寫。其中， “經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。
五、申請書中的“申請單位”和“取證單位”填寫方法：
1、具有法人資格的企業(yè)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，只填寫“申請單位”欄的內(nèi)容，不需填寫“取證單位”欄的內(nèi)容。
2、企業(yè)為其所屬獨立生產(chǎn)系統(tǒng)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，“申請單位”指具有法人資格的礦山企業(yè)，“取證單位”指其所屬獨立生產(chǎn)系統(tǒng)。
3、只有一個獨立生產(chǎn)系統(tǒng)的礦山企業(yè)只申請一張安全生產(chǎn)許可證，“申請單位”和“取證單位”的名稱均填寫該礦山企業(yè)。
六、申請書表格中的申請單位的“名稱”欄，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；申請單位的“地址”欄，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；取證單位的“名稱”欄，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；取證單位的“地址”欄，應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“經(jīng)濟(jì)類型”欄，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》填寫；“聯(lián)系電話”欄應(yīng)當(dāng)填寫固定電話號碼；
七、申請書表格中的“礦山類型”欄，應(yīng)當(dāng)填寫露天開采、地下開采、獨立尾礦庫、地質(zhì)勘探、采掘施工等內(nèi)容；
八、申請書表格中的“申請許可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位的業(yè)務(wù)分別填寫地質(zhì)勘探作業(yè)、采掘施工作業(yè)、鐵礦開采（開采礦種名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）、尾礦庫運營等。
九、申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆、簽字筆簽字。
：鞏經(jīng)理
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