隨州市曾都區萬店鎮四川齊倫達建設工程有限公司
“7·10”一般高處墜落事故調查報告
（公示版）
2021年7月10日8時27分左右，位于曾都區萬店鎮“隨州垃圾無害化處理廠項目”建設工地，施工單位在使用汽車起重機安裝鋼結構廠房墻面彩鋼板時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡、2人受傷。初步估計事故直接經濟損失為195萬元。
事故發生后，省市區各級領導高度重視，相繼作出批示，要求全力救治傷員，抓好事故調查，做好風險隱患整治和責任追究。市、區主要領導、住建、應急等有關部門負責人迅速趕赴事故現場，了解事故發生情況，指導開展事故受傷人員救治和死亡人員善后處理工作。
2021年7月11日，根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，曾都區人民政府成立了隨州市曾都區萬店鎮四川齊倫達建設工程有限公司“7·10”一般高處墜落事故調查組，區應急管理局局長任組長、區政府辦秘書五股股長為副組長，區應急管理局、區公安分局、區總工會派人為成員，并邀請區紀委監委、區人民檢察院、事故發生單位所在地成都市金牛區人民政府派人參加，負責事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議?，F將有關事項報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目概況
事故工程為隨州垃圾無害化處理廠項目建設工程，位于隨州市曾都區萬店鎮夾子溝村，項目總處理規模為日處理生活垃圾1200噸，一期工程處理規模為日處理生活垃圾600噸，配置安裝1×600噸/日焚燒線及對應配套系統，1×12mw凝氣式汽輪發電機組，項目主要建設主廠房、綜合水泵房、油罐區、地泵房、門衛室、綜合樓、固化物養護場地等建筑物及其他構筑物。該項目于2019年4月12日正式開工建設，持有曾都區住房和城鄉建設局頒發的《建筑工程施工許可證》（編號：4213022006110001-sx-001，項目代碼：2018-421303-77-02-015934）。
（二）工程參建各方基本情況
1.建設單位隨州海諾爾環保發電有限公司，統一社會信用代碼：91421300ma490rkj9l，經營范圍：城鄉生活垃圾焚燒余熱發電項目的研發、建設、運營，以及產生的副產品石膏、灰渣的銷售；環境污染治理設施運營；環保技術推廣服務。
2.監理單位四川同創建設工程管理有限公司，統一社會信用代碼：91510000769974576d，經營范圍：工程監理服務等。該公司持有住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》（編號：e151006605，有效期至2021年12月31日，資質等級為：工程監理綜合資質）。
2019年6月28日，四川同創建設工程管理有限公司與隨州海諾爾環保發電有限公司簽訂《建設工程監理合同》。事發地點為鋼結構廠房墻面彩鋼板安裝作業現場，由四川同創建設工程管理有限公司負責安全監理工作。
3.施工總承包單位四川齊倫達建設工程有限公司，統一社會信用代碼：91510106ma6bx21t7y，經營范圍：建筑工程；市政公用工程；機電工程；鋼結構工程；建筑幕墻工程等。該公司持有四川省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：d251746583，有效期至2023年1月9日，資質類別及等級：建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級）和四川省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》（編號：川jz安許證字〔2018〕003777），有效期至2024年4月15日）。
2018年9月28日，隨州垃圾無害化處理廠項目經隨州市發展和改革委員會批復核準。隨后，隨州海諾爾環保發電有限公司與四川齊倫達建設工程有限公司簽訂了《隨州垃圾無害化處理廠項目建設工程施工合同》。
4.項目鋼結構工程專業分包單位重慶鋼鐵集團建設工程有限公司，統一社會信用代碼：915000002028768602，經營范圍：建筑工程施工總承包（壹級）；市政公用工程施工總承包（壹級）；鋼結構工程專業承包（壹級）等。該公司持有重慶市住房和城鄉建設委員會頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：d250117662，有效期至2021年12月31日，資質類別及等級為鋼結構工程專業承包壹級）和重慶市住房和城鄉建設委員會頒發的《安全生產許可證》（編號：渝jz安許證字〔2004〕300025，許可范圍：建筑施工，有效期至2022年7月1日）。
2020年5月28日，重慶鋼鐵集團建設工程有限公司與四川齊倫達建設工程有限公司簽訂了《隨州垃圾無害化處理廠項目鋼結構工程專業分包施工合同》。
5.項目鋼結構安裝工程勞務分包單位四川赫鈞德建筑工程有限公司，統一社會信用代碼：91510100ma660gl273，經營范圍：普通機械設備安裝服務；勞務服務（不含勞務派遣）等。該公司持有成都市住房和城鄉建設局頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：d351014553，有效期至2024年9月16日，資質類別及等級為：鋼結構工程專業承包三級、城市及道路照明工程專業承包三級、施工勞務不分等級）和四川省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》（編號：川jz安許證字〔2020〕001144，許可范圍：建筑施工，有效期至2023年2月4日）。
2020年10月19日，四川赫鈞德建筑工程有限公司與重慶鋼鐵集團建設工程有限公司簽訂了《隨州垃圾無害化處理廠項目鋼結構安裝工程施工勞務分包合同》。
6.事故中汽車起重機所有人蔡某川。2021年5月30日，蔡某川將事故中汽車起重機送至事發項目工地投入使用，聘請汽車起重機司機李某到事發項目工地工作。蔡某川與重慶鋼鐵集團建設工程有限公司鋼結構安裝項目部負責人牟某口頭約定使用費用，事故發生時雙方未簽訂合同。
（三）墻面外護板安裝施工情況
鋼架結構廠房墻面外護板安裝施工采取鋼籠（井字梯）吊裝作業方式：使用汽車起重機將鋼籠吊著移動到作業位置，就位后鋼籠頂部掛鉤掛在墻面檁條構件上，3名工人進入鋼籠后依次從上而下站立，利用卷揚機和定滑輪組吊運單張金屬彩鋼板到作業位置，工人們使用電鉆打螺釘安裝。
2021年7月5日，重慶鋼鐵集團建設工程有限公司“隨州垃圾無害化處理廠項目”項目部開具《高處作業安全許可確認表》，許可時段為：2021年7月5日至2021年7月11日，作業內容為安裝墻面彩鋼板。
2021年7月10日，四川赫鈞德建筑工程有限公司施工人員李某龍、董某夫、張某朋、張某波、徐某海等5名工人進行外護板安裝作業，其中：李某龍、董某夫、張某朋負責彩鋼板安裝，張某波、徐某海負責吊運彩鋼板。
（四）事故現場勘查情況
事故發生地點位于該項目煙氣凈化間墻面彩鋼板安裝區域。
事故現場有一臺汽車起重機，車牌號為：鄂g22249，外形尺寸（長×寬×高）：13000mm×2550mm×3590mm，最大額定起重量/工作幅度：25t/3m，最大允許總質量34000kg。汽車起重機支腿均已展開，下方墊有枕木。起重機主臂及副臂均已伸展，主臂吊鉤未下放，副臂吊鉤已下放，用鋼絲繩與鋼籠連接。一個長14.5m、寬0.64m的鋼籠斜靠在墻面上，鋼籠最上方掛有5根麻繩，麻繩均為斷裂狀態，鋼籠上方一梯節與卷揚機滑輪相連接，鋼籠下方兩梯節扭曲變形。
地面上散落有安全帽3個、安全帶2副、工具袋、手套、墨鏡、吊環、電鉆、電源線等物品以及血漬。
靠近事發點的汽機間屋面上設有一臺卷揚機，卷揚機一端鋼絲繩通過滑輪與鋼籠相連，屋面邊緣處擺放有彩鋼板，尺寸為8.1m×0.9m。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2021年7月10日6時30分左右，李某來到施工工地，駕駛汽車起重機將車停到煙汽凈化間南面位置后，按照操作程序將吊臂展開，等待彩鋼板安裝作業。當時，李某看見鋼籠掛在尚未安裝彩鋼板區域的c型鋼檁條上。
7時30分左右，施工人員李某龍、董某夫、張某朋、張某波、徐某海5人來到施工現場，李某龍、董某夫、張某朋3人從廠房鋼構二樓平臺上爬到鋼籠位置。在李某龍的手勢信號指揮下，李某將起重機吊鉤移到掛在鋼結構上的鋼籠上方。隨后，施工人員使用鋼籠上固定用的麻繩，將鋼籠掛在起重機的吊鉤上。掛好后李某操作起重機吊起鋼籠朝安裝位置移動。
7時45分左右，四川同創建設工程管理有限公司監理員劉某到施工工地巡查，走到煙氣凈化間的墻面彩鋼板施工安裝區域，發現起重機吊起的鋼籠內有人，劉某便大聲叫喚制止。因作業現場噪聲較大，施工工人無人應答，現場也沒有看見安全管理人員，劉某便拿出手機拍照取證后，去找現場安全管理人員。
7時58分左右，起重機將鋼籠移至彩鋼板安裝位置，距地面大概30米，張某朋、董某夫、李某龍三人自上而下依次站在鋼籠內。隨后，站在汽機間屋頂上的張某波、徐某海兩人使用卷揚機將第一塊彩鋼板升到外墻面安裝位置，站在鋼籠內的三名工人開始彩鋼板安裝作業。
8時24分左右，第一塊彩鋼板安裝完畢，李某龍打手勢信號讓李某挪動鋼籠位置。當李某準備操作時，鋼籠突然墜落。
（二）事故報告及應急救援情況
事故發生后，現場工人立即撥打120急救電話，其他有關人員得知事故后迅速來到事故現場。當時，落下的鋼籠斜靠在廠房煙氣凈化間與汽機間的夾角墻面上，鋼籠下端被砸彎變形。張某朋和董某夫被安全帶掛在鋼籠內，失去意識。李某龍仰面躺在地上，頭部和耳朵有血，眼睛緊閉，身體被鋼籠下端彎曲部分擠壓著。張某朋先從鋼籠內被救出，放到地上躺著。9時1分，3輛120救護車到達現場。醫護人員指揮現場人員將董某夫從鋼籠內救出，張某朋、董某夫兩人被先行送往醫院救治。之后，張某波指揮李某操作起重機吊起鋼籠，使用手持角磨機將鋼籠下端彎曲部分割開，將李某龍從鋼籠內救出。經醫護人員現場檢查確認，李某龍已無生命體征，120救護車將其送往隨州市中心醫院（文帝院區）太平間。
事故發生后，隨州海諾爾環保發電有限公司立即將事故情況上報隨州市城市管理委員會。8時45分，市城市管理委員會將事故情況上報市人民政府值班室。10時44分，區應急管理局接到區人民政府值班室電話，要求核實事故情況。區應急管理局迅速派人趕往事故現場，會同市、區住建局等單位了解事故發生情況，妥善處理事故善后工作。
（三）事故善后處理情況
事故發生后，重慶鋼鐵集團建設工程有限公司迅速安排專人負責受傷人員救治和死者善后處理工作，于2021年7月11日與死者家屬達成賠償協議，一次性賠償162萬元。目前，輕傷者已出院，重傷者仍在醫院治療。
三、事故傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成一人死亡，兩人受傷。死者李某龍、重傷者董某夫、輕傷者張某朋。
初步估計事故造成的直接經濟損失為195萬元。
四、事故發生的原因及性質
（一）直接原因
事故中作為吊具使用的麻繩突然斷裂，導致鋼籠連同3名工人從高處墜落地面引發事故。
（二）管理原因
1.工人違章操作。一是吊具選用不當，使用“三無產品”麻繩作為吊具進行吊運作業；二是違規在吊起的未固定牢靠的鋼籠上懸空作業，安全帶系掛在鋼籠上未正確使用；三是起重機司機違規吊運，未檢查所使用的吊具是否符合安全要求，違規載運人員懸空作業。
2.安全防護措施不到位。一是高處作業未設置安全警示標志；二是懸空作業未設置牢固立足點，未落實《鋼結構工程專項施工方案》中懸空作業安全措施要求；三是制定的《鋼結構安裝高空作業安全措施辦法》《鋼結構工程專項施工方案》中，未明確墻面外護板安裝涉及的吊裝作業專項施工方案和高處作業安全技術措施要求。
3.安全管理不到位。一是吊裝作業現場未安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。二是承包方對分包方安全生產工作統一協調、管理不到位，對作業現場安全檢查和事故隱患排查治理工作不落實，對施工人員違章行為未及時制止和糾正。三是涉及高處作業的人員未取得特種作業操作證，無證上崗。四是未為施工人員配備合格的勞動防護用品，現場工人使用的安全帶類型為非墜落懸掛安全帶，使用的安全帽為“三無產品”。
4.安全教育培訓不到位。一是對汽車起重機司機安全生產教育培訓和安全技術交底不到位，未保證其具備必要的安全生產知識。二是對施工人員的安全教育培訓流于形式，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。三是施工人員安全意識淡薄，對高空、吊裝作業存在的風險及勞保用品的正確使用缺乏培訓認識。
（三）事故性質認定
經調查認定，隨州市曾都區萬店鎮四川齊倫達建設工程有限公司“7·10”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）對事故相關責任人員的處理建議
1.李某，汽車起重機司機，作業前未檢查吊具是否符合安全要求；在操作汽車起重機吊移鋼籠時，鋼籠上站人，違規載運人員，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關依法立案處理。
2.胡某，四川赫鈞德建筑工程有限公司法定代表人、經理，作為鋼結構工程勞務分包方主要負責人，未依法履行安全生產主要負責人職責。未組織制定并實施本單位安全生產教育培訓；未定期對所承擔的建設工程進行安全檢查，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任，建議由曾都區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定給予罰款；其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關依法立案處理。
3.牟某，重慶鋼鐵集團建設工程有限公司鋼結構安裝項目部經理，未依法履行項目負責人安全生產管理職責，作業現場未安排專門人員進行安全管理，保證安全生產規章制度和操作規程的落實；未及時檢查發現、制止和糾正施工現場存在的違章作業行為，對事故發生負有管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關依法立案處理。
在后續司法機關偵查過程中，發現有其他違法犯罪行為的，建議由司法機關依法處理。
（二）對事故相關責任單位的處理建議
1.四川赫鈞德建筑工程有限公司，作為本次事故中勞務分包單位，安全生產主體責任不落實：一是現場管理不到位，未明確項目現場負責人和安全管理人員，吊裝作業現場無專人進行現場管理，未及時發現和制止違章作業行為；二是對進場作業人員資格審查工作不落實，作業人員未取得高空作業特種作業操作證；三是安全教育培訓不到位，未對作業人員進行安全教育培訓，員工安全意識淡?。凰氖前踩雷o措施落實不到位，提供勞保用品不符合安全標準要求，未落實《鋼結構工程專項施工方案》中安全技術措施。其對事故發生負有直接責任，建議由曾都區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予罰款。
2.重慶鋼鐵集團建設工程有限公司，作為該項目鋼結構工程專業分包施工單位，制定的施工方案未明確彩鋼板安裝具體安全技術措施；對勞務分包單位的安全管理不嚴格，未及時督促勞務分包單位落實其管理責任；對汽車起重機司機等從業人員開展安全教育和安全技術交底不到位；項目部安全員調離未到崗履職。其對事故發生負有管理責任，建議由曾都區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予罰款。
3.四川同創建設工程管理有限公司，作為項目監理單位，對發現的安全事故隱患未及時要求施工單位整改；未督促指導施工單位嚴格按照有關規定落實安全措施，建議曾都區住房和城鄉建設局按照有關法律法規進行處理。
4.四川齊倫達建設工程有限公司，作為項目施工總承包單位，項目負責人及安全管理人員在項目未竣工前調離，未在崗履職；未及時發現承包單位存在的安全隱患并督促整改；未認真履行總承包單位對分包單位安全生產工作統一協調、管理職責，違反《安全生產法》第四十六條第二款之規定，建議由曾都區應急管理局依法立案處理。
5.曾都區住房和城鄉建設局作為行業主管部門，所監管行業領域發生一般生產安全事故，根據《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》有關規定，建議其向曾都區人民政府作書面檢討，曾都區安全生產委員會對其分管住建工作的負責人進行工作約談。
6.曾都區建筑工程質量和安全監督站作為專職安全監管機構，對該項目安全監管不力，建議其向曾都區住房和城鄉建設局作書面檢討，曾都區住房和城鄉建設局對其項目安全監督人員進行警示談話。
對以上相關責任單位和人員的處理結果報曾都區應急管理局備案。
六、事故防范和整改措施
（一）認真吸取事故教訓，全面壓實安全生產責任
事故相關單位要深刻剖析事故發生原因，認真總結事故教訓，舉一反三，深入查找存在的不足和問題。施工單位要從完善和落實安全生產責任制度、安全生產管理規章制度入手，加強工程項目施工現場安全生產管理，強化監督檢查，確保安全生產責任落到實處。監理單位要切實履行監理職責，按照法律、法規和工程建設強制性標準對工程項目實施有效監理。建設單位要認真履行統一協調、管理職責，組織施工單位和監理單位對工程項目安全生產全面排查，嚴格按照法律法規要求做好項目安全生產管理工作。
住房城鄉建設主管部門要提高政治站位，深入組織開展建筑工程安全專項整治三年行動，堅持問題導向、目標導向和結果導向，強化源頭治理，強化責任體系建設，強化監管執法，強化風險防控，扎實推進安全生產治理體系和治理能力現代化，全面提升安全生產管理水平，堅決遏制生產安全事故發生。
（二）強化安全生產教育培訓，提高安全生產意識
施工單位要高度重視安全生產教育和培訓工作，認真制定安全生產教育和培訓計劃，定期組織開展安全生產教育和培訓。一是加強“三項人員”（主要負責人、安全管理人員和特種作業人員）的教育和培訓，組織開展以安全生產有關法律法規、國家標準和行業標準為主要內容的學習教育，增強安全生產法律法規意識和安全生產管理能力；二是認真落實新工人上崗“三級”安全教育培訓制度，組織開展以單位安全生產管理規章制度和崗位安全操作規程為主要內容的學習教育，保證從業人員掌握崗位安全操作技能，做到遵章守紀。三是組織開展經常性、針對性安全生產教育培訓，向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，不斷提高從業人員安全意識和事故應急處置能力。
（三）強化隱患排查治理，提高安全生產管理水平
施工單位要建立健全安全生產檢查和事故隱患排查治理制度，定期組織開展安全生產大檢查和崗位“反三違”活動，及時發現和消除事故隱患，有效糾正和制止違章違規行為。要強化作業現場安全管理，加大安全生產檢查巡查力度，認真開展崗位風險辨識與隱患排查治理。對辨識出的各種風險制定切實可行的防范措施，確保安全風險得到有效控制；對發現的安全隱患和問題，要及時報告和處理，做到防患于未然。
隨州市曾都區萬店鎮
四川齊倫達建設工程有限公司
“7·10”一般高處墜落事故調查組
2021年11月29日
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業有限公司
