各市安全生產監督管理局，有關省部屬企業：
2007年11月28日凌晨4時40分許，浙江菱化實業股份有限公司亞磷酸二甲酯車間粗酯受器發生爆炸，并引發火災，造成3人死亡。事故發生后，國家安全監管總局局長李毅中、省政府副省長金德水等領導作出重要批示，要求迅速查明事故原因，舉一反三，防止類似事故再次發生。根據事故原因調查初步分析，現將事故情況通報如下：
一、基本情況
（一）企業基本情況。浙江菱化實業股份有限公司（原菱湖化學廠）創建于1946年，位于湖州市南潯區菱湖鎮，自1993年改制組建成立浙江菱化企業集團公司以來，經2001年和2005年二次改制為“浙江菱化實業股份有限公司”。公司主要生產農藥、氯堿、無機鹽三大系列產品，具體產品有草甘膦、乙酰甲胺磷、燒堿、液氯、鹽酸、壓縮氫、漂白粉、碳酸鈣和小蘇打等。公司于2005年9月通過安全生產許可證審查考核，核定草甘膦年生產能力為5000噸。2005年公司擴建年產5000噸草甘膦項目，2006年4月經竣工驗收并變更安全生產許可證，證書編號為：（zj）wh安許證字[2005]-e-0316，有效期至2008年9月29日，其中燒堿裝置和甲胺磷裝置部分限產至2007年底。事故發生車間為草甘膦擴建項目部分的亞磷酸二甲酯車間。
（二）事故簡要經過。2007年11月27日晚上12：00中晚班正常交接，當班的三名操作工按操作規程每30分鐘現場巡檢記錄甲醇計量槽的液位，凌晨1：30分的巡檢和記錄均為正常。凌晨2：00左右，車間dcs控制系統顯示甲醇進料系統故障并發出警告信號，當班三名操作工沒有及時發現并采取有效措施，在事故進展的2小時40分鐘內當班操作工沒有對甲醇計量槽的液位進行記錄。凌晨4：40分許，粗酯受器發生爆炸，引發二樓樓板及二級脫酸釜、鹽酸吸收塔等設備和建筑物的跨塌，并且引發火災。操作工從操作室逃生時窒息，后經醫院搶救無效死亡。事故發生后，廠區排水系統立即和廠界外河道緊急隔離，事故未對大氣和周邊河道水質造成影響。
二、事故原因初步調查分析
（一）事故直接原因。本次事故的直接原因是甲醇自動進料系統發生故障導致了甲醇進料中斷時間長達2小時40分鐘，造成另一反應物料三氯化磷進料過量（大約6噸），過量三氯化磷經反應釜進入粗酯受器并與粗酯中殘留的甲醇發生反應，產生了大量的氣體（主要為氯化氫、氯甲烷）和反應熱，導致粗酯受器蓋子炸飛。粗酯受器蓋子炸飛后沖擊二級脫酸釜以及二層樓板，沖出的大量氣體遭遇爆炸過程中產生的火星以及大量的三氯化磷遇水，繼而引發后續的爆炸和燃燒，產生大量的刺激性氣體，造成現場操作工在逃生過程中窒息。
（二）事故間接原因分析。一是工藝控制自動化水平不高。當dcs控制系統顯示甲醇進料系統故障并發出警告信號時，該工藝系統并沒有聯鎖或緊急切斷三氯化磷進料的安全措施，導致大量的三氯化磷進入粗酯受器。二是企業安全管理薄弱。公司除采用dcs控制以外，還規定現場巡檢，要求每30分鐘巡檢并記錄甲醇計量槽的液位。但在本次事故中，當dcs控制系統顯示甲醇進料系統故障并發出警告信號后，至發生爆炸事故的2小時40分鐘內沒有巡檢記錄。此外，企業的總值班巡查制度也沒有有效落實。三是企業安全投入不足。根據該車間“二甲酯值班記錄”：2007年5月22日和10月22日，共兩次記錄“甲醇投料氣動閥故障待修，改用旁路手動操作”，說明甲醇進料系統一直以來存在故障，但企業對屢次出現故障的設備設施沒有及時予以更換，即使在2007年10月底公司組織的大修期間，也未及時更換此設備。四是事故應急設施和應急能力不足。據對事故現場勘查，本次事故發生后雖然產生大量刺激性氣體和一定面積的火災，但在員工操作室有帶濾毒罐全面罩3個，操作室出口2米處有獨立的封閉式防煙樓梯通道直通室外，同樓層另設有疏散出口，如果處置得當均可逃生。但事實上，3名重傷后死亡的操作工均未正確使用防毒面具，且沒有在第一時間及時逃生，這說明企業對員工的安全知識和應急處理能力培訓不充分，員工的實際應急能力不強，導致死亡事故發生。
三、有關工作要求
這起事故充分暴露出浙江菱化實業股份有限公司安全生產主體責任不落實、管理制度不嚴格、安全管理不到位、應急能力比較薄弱、安全生產隱患排查治理不徹底等問題。為了深刻吸取事故教訓，切實做好當前危險化學品安全生產工作，提出如下要求：
（一）進一步落實企業安全生產主體責任。危險化學品從業單位一是要進一步加大安全投入，及時開展設備設施的檢維修工作，對老化嚴重、經常性出現故障、與生產系統不匹配的設備設施要及時更換；及時開展設備設施的檢測檢驗，對涉及易燃易爆、高溫高壓、低溫低壓的設備設施要嚴格按照國家相關法律法規標準規范的規定，定期開展設備設施的檢測檢驗，堅決杜絕設備設施“帶病”投入使用。二是要進一步建立健全安全生產管理制度，采取切實有效措施，加大安全管理制度和安全操作規程的執行力度，當前重點要進一步規范和嚴格現場作業記錄，進一步建立和完善新老員工帶班工作制度，進一步落實和執行企業總值班制度。三是要進一步深化反“三違”活動，通過規范指揮行為實現指揮指令化、規范化，杜絕違章指揮現象；通過完善操作規程實現作業書面化、程序化，杜絕違章作業現象的出現；通過勞動紀律培訓教育提高員工主人翁意識、增強工作主動性、積極性，促使員工自覺遵守勞動紀律。
（二）進一步完善事故應急救援預案。一是要針對可能出現的事故情況，編制完善的事故應急救援預案，明確可能事故狀態下員工自救措施、救援求助方法途徑等基本內容。二是針對不同的作業場所，選用合適的應急救援器材，做到應急器材的適用、有用、好用、便用。三是定期組織開展事故應急救援演練，對不同工作崗位組織開展有針對性的應急救援演練，適時組織開展企業全員性應急演練，做到崗位演練和全員演練、專業演練和全方位演練相結合，確保應急救援預案有效性、針對性。四是加強員工應急知識教育，對不同崗位可能出現的事故狀態、可能遇到的危險物質要編制相應的應急手冊，在員工三級教育和日常培訓教育過程中開展專門性的應急知識教育，確保員工在事故狀態下能沉著冷靜應對、合理合規操作。
（三）進一步深入開展隱患排查治理“回頭看”工作。針對一些企業的隱患排查治理工作不深入、不細致、不到位、走過場等問題，各級安全監管局要結合危險化學品安全隱患治理“2007行動”驗收考核工作要求，組織對危險化學品生產儲存企業繼續深入開展隱患排查治理工作，做到隱患排查治理工作制度化、經常化。把取證企業作為隱患排查治理“回頭看”的工作重點，督促企業加大安全投入、嚴格安全管理、規范操作行為、落實安全責任，堅決杜絕危險化學品事故的發生。
（四）進一步重視今冬明春安全生產工作。元旦、春節臨近，各級安全監管局要高度重視今冬明春安全生產工作，針對該時期的工作特點做好安全監管工作。一是要加強對危險化學品生產儲存企業的監督檢查，防止企業組織員工加班加點、設備設施超負荷超能力運轉。二是要做好節日前的監督檢查，防止出現臨時工未經培訓匆忙上崗和“一崗多職”情況的出現。三是加強對搬遷企業的監督檢查，對應在2007年12月31日前完成搬遷而未完成搬遷的企業，要按照省政府的要求堅決實施停產搬遷，以消除安全隱患。
二○○七年十二月六日
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業有限公司
